Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak változásai.

Az alábbi hírlevélben a pénzbeli ellátások témakörét körbejárva, az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak módosításait részletezzük. Tekintsük át, hogy miként változtak 2025. januárjában a pénzbeli ellátásokra vonatkozó szabályok az 1997. évi LXXXIII. törvényben (Ebtv.) és annak végrehajtási rendeletében!

Elsőként a csecsemőgondozási díj, valamint a csecsemőgondozási díjra vonatkozó kedvezményszabály módosítását nézzük meg.

1. Változás a csecsemőgondozási díjnál:

Passzív jogon járó csecsemőgondozási díjnál bekerült a szabályba a szünetelés esete. A korábbi szabály alapján passzív jogon csecsemőgondozási díjra csak az a nő volt jogosult, aki a gyermeke születését megelőző két éven belül 365 napon át biztosított volt, és akinek a gyermeke a biztosítás megszűnését követő 42 napon belül született, vagy a biztosítás megszűnését követően 42 napon túl baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás megszűnését követő huszonnyolc napon belül született.

Az új szabály szerint passzív jogon az a nő is jogosult csecsemőgondozási díjra, aki a gyermeke születését megelőző két éven belül 365 napon át biztosított volt, és akinek a szünetelés kezdetét követő 42 napon belül születik, vagy a szünetelés kezdetét követően 42 napon túl baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás megszűnését követő huszonnyolc napon belül születik a gyermeke.

Ha például a munkavállaló gyermeke születése előtt 35 nappal már nem volt jogosult táppénzre, azonban keresőképtelensége továbbra is fennállt, akkor táppénz hiányában a keresőképtelenség 35 napjában a munkavállaló biztosítási jogviszonya szünetelt.  Ez a munkavállaló a korábbi szabály alapján nem volt jogosult csecsemőgondozási díjra, míg az új szabály alapján jogosulttá vált a csecsemőgondozási díjra.

Megjegyzés: Kis pontosítás került be a csecsemőgondozási díj 168 napos időtartamának megállapításába. A korábbi szabály alapján a csecsemőgondozási díj legfeljebb a gyermek születését követő 168. napig járt, míg a pontosítás úgy fogalmaz, hogy „a csecsemőgondozási díj legfeljebb a gyermek születésének napjától számított 168 napig jár.

• Csecsemőgondozási díjra vonatkozó kedvezményszabály

Ha a gyermekek időben közel születnek egymáshoz, akkor az alábbi kedvezményt, szabályt kell alkalmazni a csecsemőgondozási díj megállapítására:

„Ha a gyermek gyermekgondozási díj vagy gyermekgondozást segítő ellátás igénybevétele alatt, vagy annak megszűnését követő egy éven belül születik, és az újabb gyermek születését megelőzően utolsóként született gyermek jogán megállapított csecsemőgondozási díj naptári napi alapja magasabb összegű, mint az 1997. évi LXXXIII. törvény 42. § (2)–(4) bekezdés alapján számított csecsemőgondozási díj naptári napi alapja, akkor a magasabb naptári napi alap alapján kell az ellátást megállapítani.” Azaz, a csecsemőgondozási díj összege az utoljára született gyermek esetében nem lehet alacsonyabb a megelőző gyermekre megállapított csecsemőgondozási díjnál.

Ahhoz, hogy ezt a szabályt alkalmazzuk, nemcsak időben közel kell születni a gyerekeknek egymáshoz, hanem az alábbi feltételnek is meg kell felelni:

A korábbi szabály azt rögzítette, hogy a kedvezményszabály csak akkor alkalmazható, ha az utolsóként megállapított ellátás alapja kizárólag a jogosultság kezdő napján fennálló jogviszonyban elért jövedelem figyelembevételével került megállapításra. Ezt a szabályt pontosította a jogalkotó, amely 2025. januárjában már azt tartalmazza, hogy a kedvezményszabály csak akkor alkalmazható, ha a jogosultság kezdő napján a biztosított ugyanazon foglalkoztatónál, ugyanazon folyamatos biztosítási jogviszonyban áll, mint amelyből az előző gyermekre tekintettel a csecsemőgondozási díj megállapításra került. Azaz, ha a csecsemőgondozási díjat igénylő személy jogviszonyában változás nem következett be, akkor lehet a kedvezményszabályt alkalmazni.

Továbbá a kedvezmény szabály kapcsán bekerült a törvénybe az is, hogy a csecsemőgondozási díj összege ez esetben is a naptári napi alap 100%-a.

• Változás a nevelőszülői gyermekgondozási díjnál:

A korábbi szabály úgy rendelkezett, hogy a nevelőszülői gyermekgondozási díj legkorábban a gyermek nevelésbe vételének napjától a gyermek 2. életévének betöltéséig jár. Ez a szabály 2025. januárjában úgy pontosult, hogy a nevelőszülői gyermekgondozási díj legkorábban a nevelt gyermek gondozási helyének a nevelőszülőnél történő kijelölésének napjától a gyermek 2. életévének betöltéséig jár.

A nevelőszülői gyermekgondozási díj alapja korábban havi szinten került megállapításra, míg ez az alap 2025. januárjában napi szinten állapítható meg. Erre tekintettel a nevelt gyermek után járó gyermekgondozási díj alapja a gyermekgondozási díjra való jogosultság első napján érvényes minimálbér 55%-ának harmincad része, a gyermekgondozási díj naptári napi összege a naptári napi alap 70%-a.

A nevelőszülői gyermekgondozási díj kapcsán is rögzítésre került, hogy a gyermekgondozási díj összegét a minimálbér emelésének napjától számított 15 napon belül hivatalból felül kell vizsgálni, és a megemelt minimálbér figyelembevételével, – ha kormányrendelet korábbi időpontot nem állapít meg – az emelés napjára visszamenőlegesen újra meg kell állapítani, továbbá az is szabályozásra került, hogy nem jár a nevelőszülői gyermekgondozási díj

• a jogosult a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés i) pontjában meghatározott egyéb rendszeres pénzellátásban részesül, ide nem értve a táppénzt, a baleseti táppénzt, a csecsemőgondozási díjat, az örökbefogadói díjat, a gyermekgondozási díjat, a gyermekgondozási támogatást, a jogosult nem ugyanazon gyermekére tekintettel megállapított gyermekek otthongondozási díját, a Tbj. szerinti álláskeresési támogatást, a rokkantsági ellátást és a rehabilitációs ellátást;
• a gyermeket ideiglenes hatállyal elhelyezték, nevelésbe vették, továbbá ha harminc napot meghaladóan bentlakásos szociális intézményben helyezték el;
• a gyermeket bölcsődében, mini bölcsődében, munkahelyi bölcsődében, családi bölcsődében vagy napközbeni gyermekfelügyeletben helyezték el, kivéve, ha a jogosult keresőtevékenységet folytat, nappali rendszerű oktatás keretében iskolában, szakképző intézményben tanul, vagy felsőoktatási intézményben nappali képzésben vesz részt, vagy az intézmény, ahol a gyermeket elhelyezték, rehabilitációs, habilitációs foglalkoztatást nyújt;
• a jogosult letartóztatásban van, vagy szabadságvesztést, elzárást tölt;
• a gyermek a gyermekgondozási díjra való jogosultság ideje alatt meghal, az elhalálozás időpontját követő hónap első napjától, vagy ha addig a halál időpontjától számítva 15 napnál kevesebb van hátra, akkor az elhalálozást követő 16. naptól.

• Változás az egyedülálló fogalmának meghatározásában:

A törvénymódosítás indokolása alapján „a nem elvált szülők fele annyi táppénzes napra lehetnek jogosultak a gyermekükre tekintettel, mint az elvált, de közös felügyeleti jogot gyakorló szülők. A módosítás ezt a helyzetet kívánja rendezni.”

Mindezek alapján 2025. januárjában hatályba lépett szabály alapján „Ha az egyik szülőt egyedülállónak kell tekinteni, ugyanazon gyermekre tekintettel a másik szülő nem jogosult gyermekápolási táppénzre, kivéve azon szülőt, aki a maga vagy házastársa (élettársa) egészségi állapotára tekintettel e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben foglaltak alapján egyedülállónak minősül.”

Megjegyzés: Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. Továbbá az egyedülállóságot a végrehajtási rendelet az egészségi állapot/egészségkárosodás alapján is meghatározza.

A fenti törvénymódosítást tovább pontosítja a végrehajtási rendelet, mely szerint a gyermekápolási táppénz iránti kérelem elbírálása tekintetében egyedülállónak minősül

• az, aki hajadon, nőtlen, özvegy,
• elvált szülők esetében az a szülő, aki a közös gyermek tekintetében egyedül gyakorolja a szülői felügyeleti jogot,
• a házasság felbontása nélkül a házastársától külön élő azon szülő, akinél a gyermek életvitelszerűen tartózkodik,

kivéve, ha élettársa van.

Közös szülői felügyeleti jogot gyakorló elvált szülők egybehangzó nyilatkozata alapján – a közös gyermeküknek a válást követő születésnapjától – a nyilatkozatuk szerinti szülőt kell egyedülállónak tekinteni.

• Új meghatározás az üzemi balesetnél:

Nem üzemi baleset az a baleset, amely szakirányú oktatás során, duális képzés esetén a szakképzési munkaszerződéssel foglalkoztatott személy lakásáról (szállásról) a szakképző intézmény által felügyelt szakirányú oktatás helyszínére vagy onnan a lakására (szállására) közlekedve, menet közben következett be. A törvénymódosítás indokolása alapján „Baleseti helyzetek megállapításakor nem a helyszín, hanem a szakmai oktatást felelősséggel szervező, felügyelő szervezet (szakképző intézmény vagy a duális képző gazdasági szereplő) „személye” alapján dönthető el egyértelműen a baleset, illetve a baleseti helyzet jellege.”

Az üzemi baleset kapcsán meg kell említeni, hogy 2025. január 1-jétől hatályon kívül került az a szabály, hogy „a kezelőorvos az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról igazolást állít ki, melyet a baleset üzemiségét megállapító véglegessé vált határozat kézhezvételét követő öt munkanapon belül megküld a kormányhivatal vagy a társadalombiztosítási kifizetőhely részére.” Mindezek alapján a kezelőorvos fenti kötelezettsége 2025. január 1-jétől megszűnt.